美国政府最痛恨的违法行为之一是医保欺诈。

根据HHSOIG数据，2016年～2023年间，因欺诈、浪费和滥用导致的“不当支付”累计超过1000亿美元。然而，这只是美国医保欺诈的冰山一角。

尽管美国在监管和处罚方面毫不手软，不过在利益面前，很多公司不惜铤而走险。

美国一公司医保欺诈被罚10亿美元刑罚

最近，又一家美国公司因医保欺诈而处以10亿美元罚款及刑罚。

2025年6月，美国司法部公开宣布，对Power Mobility Doctor Rx, LLC（以下简称DMERx）及其CEO Gary Cox处以创纪录的10亿美元罚款和刑责。

据悉，这是近几年美国继辉瑞制药和葛兰素史克受罚以后，出现的又一起因骗保案而产生的大额罚款。

案情的原由是：

Power Mobility Doctor Rx, LLC (DMERx) 运营着一个互联网平台，将药房、耐用医疗设备 (DME) 供应商和营销商与远程医疗公司联系起来，他们将目标锁定在数十万名联邦医疗保险受益人身上，通过诱导这些人，让他们同意接受医学上不必要的矫形支架、止痛膏和其他物品，继而向保险公司骗保。

美国司法部刑事部门负责人马修·R·加莱奥蒂表示：被告精心策划了一项大规模诈骗政府医疗福利的计划，伪造医嘱，向保险公司收取超过10亿美元的费用。

这一欺诈行为触及上百万人，骗取医保资金逾10亿美元，医保与联邦保健计划共支付了至少3.6亿美元。

这引起了美国监管部门的震怒。对于医疗诈骗，美国政府始终是高压监管，处置违规违法企业丝毫不会手软手。

比如，美国公开信息显示，2009年辉瑞因虚假处方受罚23亿美元，但其中民事部分为2亿美元左右，刑事部分约1.3亿美元。那么，为什么美国政府对问题医疗公司，或者医保欺诈从重处罚，但仍然难以根治呢？

一切，都是为了利益。

互联网欺诈更加隐蔽

值得关注的是，这些案件中，DMERx并非传统医疗提供商，而是“医生处方”和供应链的互联网中介。通过线上系统生成医嘱，连接不了解真相的患者、处于监管边缘的药房与制造商，实现大规模资金流动。

美国在线问诊的初衷，是为了方便更多患者，通过线上问诊，可以帮助患者进行治疗。但这种虚拟主化的网络问诊，给中介带来了可乘之机，也凸显出监管盲区。

网络问诊的特点是，医生不需要和患者面对面，仅电话、远程签名即可。甚至可能未与患者接触，但非常容易形成回扣机制合法遮掩，形成利益闭环。

而这，也正是DMERx抓住了这一特征和监管盲区，通过电视广告、邮寄等方式诱导老年人提供个人信息，然后制造虚假处方以谋取利益。

美国鼓励“吹哨人”揭开医保诈骗

早在2007年，美国就设立“医疗欺诈突击队”，在27个辖区内设9个工作组，专门打击医疗欺诈行动，至今已起诉5800余被告，涉及金额超300亿美元。

2019年时，美国制定了《Stark法》和《反回扣法》（Anti-Kickback Statute）等法规，以阻止医疗服务过程中因回扣导致的不正当利益分配。

医保欺诈一旦证实，司法部不仅能追缴违法所得，还能按《False Claims Act》（联邦欺诈索赔法）追究三倍赔偿甚至额外罚金。

美国政府的出发点是要保障医保对象（多为弱势群体老年人、残疾人）能享受到正常的医疗就诊。因此，美国政府会不惜一切代价严罚医保欺诈。

为了从根本上杜绝医保欺诈，美国鼓励“吹哨人”揭发医保欺诈案例。

比如，美国的《False Claims Act》规定举报者可获得受罚金额10%-30%的奖励金，既促进监管，也提高检举意愿。这种通过民间与政府协作形成反欺诈闭环，一定程度上增强了侦查能力。

近年的案例是，2024年4月2日，whistleblowerllc网站公开信息显示，美国德克萨斯州南区检察官称，美国心脏成像公司 (CII) 及其首席执行官 Sam Kancherlapalli 将支付 8550 万美元，以和解根据联邦《虚假索赔法》提起的回扣案。

之所以这家心脏成像公司受到处罚，原因是“吹哨人”——CII 前计费经理于 2018 年在德克萨斯州南区联邦地区法院提起了举报，CII涉嫌给对方回扣。

根据美国金融行为监管局的规定，此类介入案件的举报人，也就是“吹哨人”有权获得 15%～25%的奖励金。

这意味着，“吹哨人”应获得赔偿金，即使按15%最低的比例计算，约为1282万美元。这笔费用，对绝大多数人而言具有相当的诱惑力。

美国鼓励医保领域的“吹哨人”，一方面能起到净化行业、防止医保诈骗等问题频发，另一方面，通过给“吹哨人”高额的奖励金借助民意力量起到监督作用，使政府能够快速高效查处解决类似案例。

针对医疗欺诈和虚假等问题，美国政府一直联合多部门联合执法，意在斩断伸向医疗领域的黑手。比如，此次DMERx案件由司法部刑事司、FBI、HHSOIG等多部门联合执法。

不过，道高一尺，魔高一丈。即使美国多部门联合执行，甚至鼓励“吹哨人”，但医疗欺诈的手段和方式却在不断升级。比如，DMERx案件揭示医保体系存在结构性漏洞：平台无限扩张、医生远程签名等成为欺诈工具。

这对美国的监管提出了更高的要求。比如在平台审核机制、医生处方责任划分、回扣和中介行为监管等方面，都可能会倒逼美国的立法或进一步完善CMS（医疗保险与医疗补助服务中心）及其监管法规。

回到本次案件来看，10亿美元处罚以及刑罚或是一个信号，对医疗软件平台、医生、设备供应链、药房等各链条企业会形成一定震慑。在某种程度上，或将减弱医保诈骗的发生。

医疗欺诈甚至虚假腐败等是很多国家的共性问题。医保是社会保障网络的重要一环，并不是少数人的特权。医保欺诈，不仅损害了纳税人的钱，更对整个国家的医保体系带来严重的危害。

过去8年，美国因医保诈骗或不当支付，累计损失超1000亿美元，但这绝不是终点。DMERx案件的发生，或将迫使美国对现有医疗平台、软件公司等与医疗医保有关的体系建设，进行合规审查或重构。

未来，针对医疗诈骗，美国的处罚措施或更加严厉。

（图片来源：pixabay。文中图表根据公开资料整理）