南方财经全媒体记者 孙诗卉 上海报道

随着DRG/DIP医保支付方式改革的持续推进，叠加药品集采常态化的影响，公立医院体系内原研药供给逐步缩减，患者“就医自主权”与“院外用药保障”需求激增。

敏锐的保险公司和拥有特药资源及技术优势的第三方服务平台已经率先感受到了市场的水温变化，纷纷开始加速产品的迭代升级。

事实上，近年来，虽然以惠民保为代表的普惠医疗保险经历了高速发展，带动了商业健康险市场规模的扩大。但随着我国DRG/DIP医保支付方式改革的持续推进，商业医疗险的改革方向依然存在不小的挑战，如何突破“低频低黏性”是业内共同关注的议题。

商业健康险创新需满足三大核心

一方面是医改持续深化，医保基本定位的进一步清晰，另一方面是患者多元化医疗需求的亟待满足。

可以看到，随着医保改革的推进，中高端医疗服务需求呈现增长态势。越来越多的消费者选择为创新药械、品质原研药、高端医疗服务以及多元化门诊治疗需求付费，中高端医疗保险需求也显著增长。

镁信健康首席商务官郎立良指出：“当前商业健康险创新就是需要解决：保障全面、服务升级和创新普惠三大核心关键任务，以此来高效惠及更广泛的人群，为老百姓提供更优质的医疗健康服务，确保创新药械的可及与可支付性。”

然而，当前我国商业健康险与医疗医药产业合作依然存在痛点与瓶颈，中国国际经济交流中心办公室主任、研究员窦勇表示：“最大的痛点在于为老百姓提供健康产品和服务，涉及多个部门、多个领域，需要政策协同；其次，商保本身在产品上还有改进的空间；第三，数据未打通，提供保险产品离不开精算，拿不到数据就无法精算，就难以推出精准的保险产品。”

浙江省医疗保障研究会副会长王平洋同样指出：“当前商业健康险与医疗医药产业在合作过程中面临诸多痛点和瓶颈，包括规模与支付体量有限、融合深度不足、信息系统难以互联互通，导致无法充分发挥商业健康险的资金支付效率，进而影响了创新药械纳入保险保障的进程。”

值得注意的是，在数据互联互通方面，近年来，在一系列政策推动和支持下，商保医保数据互联互通落地探索的广度和宽度不断扩大。例如，去年上海医保局已经面向商业保险开放部分脱敏后的医保数据，支持“沪儿保”“沪享保·中端医疗保险”“沪补保”等8款商业健康保险产品完成大数据测算。这也是全国首次规范流程、形成机制地将医保数据开放给保司进行精算测算。

面对当前商业医疗险创新的复杂需求，保险公司在产品开发上也逐渐从传统的保险专业领域转而寻求更多多学科理论的支持。太平洋寿险总经理助理刘余庆表示：“从产品开发的角度来说，医药险的融合需要更多不同背景的人才参与其中，不仅需要传统的学数学、统计学的理科生，也需要医学背景的、卫生经济学背景的、卫生统计学背景的学习精算，进入险企从事健康险产品的开发。这样产品与客户的连接、与医药、险企的连接，就会更通顺。”

前沿科技重塑保险效率

除了药险融合发展的趋势之外，借助前沿科技提升参保人的服务体验，也成为近年来健康险领域竞争的关键。波士顿咨询公司与中银证券联合发布的数据显示，生成式 AI 在医疗保险领域的潜在市场份额年复合增长率高达 85%，彰显出 AI 在该领域广阔的应用前景与商业化潜力。

不少险企也率先决定涉水AI，例如，东吴人寿董事会秘书、健康保险事业部总经理陈加丰表示：“作为中小公司中较早进行AI本地化部署的一家公司，东吴人寿正通过AI赋能，降低经营成本，提高效率，提升客户的体验”。

第三方服务机构同样通过AI赋能进行了一系列产品升级。例如，上线以来持续服务于惠民保系列产品的一码直付·多元支付平台近日借助AI完成了重磅升级，上线了“既懂医药又懂保险”的超级对话框——xiaofu。xiaofu依托镁信健康mind42.ai智能中枢，为用户提供药品查询、疾病信息、支付方式、保险条款解读、理赔流程指导等智能化服务。

大家人寿总公司客户生态中心客户资源整合处经理夏越进一步指出“在DRG背景下，医疗特需会成为工薪阶层以及中等收入群体就医的刚需；覆盖国疗特需的中端医疗险也会成为支付端的刚需；像‘一码直付’这样的科技应用会重新塑造保险。”

事实上，科技应用一码直付的研发落地的初衷旨在打通药械可及性的“最后一公里”，业内人士指出，我国商业健康保险主要采用“事后报销”的理赔方式，患者需要全额垫付医疗费用，然后带着病历、发票、费用清单等材料去保司理赔。商保公司若要直接把结算系统接进医院，往往面临综合改造成本高、分账流程复杂、理赔风控等问题。而“一站式结算”则可以实现“数据多跑路、群众少跑腿”，大幅优化商保服务体验。

镁信健康首席创新官冯昊指出，为破局患者关于创新药械和品质医疗的保障缺口，镁信健康构建的一码直付·多元支付平台，围绕患者找药、用药、支付的全流程，提供一站式的多元支付综合解决方案，并全新推出“组合支付功能”，可实现跨支付方案的同步结算理赔，保障药械可及性。

商保及时的支付，有助于解决患者垫资压力大、理赔流程繁琐等问题。正因为此，市场参与者一直在探索创新，不断提升理赔时效。同时，推进“一站式结算”，也是商保和医保融合的必经之路。

从放开院外药责任到角逐中高端市场，从产品责任迭代到技术驱动的服务和支付体验的革新，商业医疗险的发展已步入深水区。在医保与商保错位且协同发展的进程中，一场围绕 “用户需求定义权” 的变革正在发生。