近日，广东省医疗保障局、广东省卫生健康委员会联合发布《关于全面开展紧密型县域医共体医保支付改革的通知》（以下简称《通知》），这标志着广东全面开展医共体医保支付改革。本次改革的关键举措是在医共体内推行 “总额付费、结余留用、合理超支分担” 的医保支付模式，借医保支付的导向作用，为基层医疗服务能力的提升注入强大动力。《通知》规定，医共体内上下转诊按照同一次住院处理，参保人仅需支付一次起付标准费用，这一改变将切实减轻患者的医疗经济负担。

名词解释：县域医共体

为推动解决医疗资源分配不均、基层百姓看病难等问题，2017年广东选取了粤东粤西粤北地区15个试点县，探索县域医联体建设。2019年，广东县域医共体建设全面铺开。其中“紧密型县域医共体”是指县域内的县级医疗机构和基层的乡镇卫生院，通过一定的管理和运行机制，形成责任、管理、服务、利益几方面的共同体，以县带乡、以乡带村，形成梯次帮扶的带动。

总额包干：促使医院强化成本管控

医保支付作为医共体最主要的医疗收入来源，也扮演“指挥棒”的作用。《通知》明确，医保部门按照“总额付费、按月预拨、年终清算”的方式，将医保基金统一拨付给医共体总医院财务账户，医共体总医院再按规定划拨给成员单位。年终清算时，根据医疗服务年度绩效评价情况，结算总额付费金额和年度保证金。同时还建立“结余留用、合理超支分担”的责任共担机制。

“简单而言，即实行总额包干，医保部门预先设定年度预算总额，将资金直接打包支付给医共体总医院（通常为县医院）。倘若医保基金有结余，医共体可自主支配；若遇合理超支情况（例如因突发公共卫生事件产生的救治费用等），则由医保与医共体协同分担风险。”南方医科大学珠江医院医疗保险事务部负责人李超解释。

据了解，在过去个别医院靠多开检查、多住院来赚医保基金。李超认为，如今医保总额固定，医院必然将重心转向成本控制，避免过度医疗行为。结余留用的医保资金纳入医疗服务性收入，助力医院发展，从而有效激发医共体各成员单位强化医疗服务能力建设的内在动力。

医保专家、广东药科大学医药商学院副教授吴庆艳分析认为，医疗服务年度绩效考核是确定划拨标准的主要依据，以利益的杠杆直接影响提升各成员单位加强医疗服务能力建设的积极性和主动性。尤为重要的是，在配套激励与约束机制的双重作用下，医共体内部将更高效地整合资源，统筹提供医疗服务。比如，积极开展全流程健康管理服务，将有利于整体降低医疗费用支出。

患者获益：转诊住院节省费用

《通知》强调，医共体要建立和完善双向转诊机制，制订规范的出院标准和异地转诊的标准。参保人在医共体内上下转诊，视为同一次住院，参保人只付一次起付标准的费用。这意味着，医共体内实现根据患者疾病治疗情况的分级就诊，患者不需要重复负担起付线标准的医疗费用，群众就医的负担将有效降低。

患者从此次共体医保支付改革中的获益，将远不止省钱这么简单。为了实现医保结余，医共体有动力减少疾病发生率与医疗开支，进而积极投身县域居民的疾病筛查、健康管理以及健康科普工作。“这将推动医院从传统的‘以治疗为中心’向‘以健康为中心’转变，村镇卫生院将在健康管理以及出院后的康复医疗服务中扮演更为关键的角色，高血压、糖尿病等慢性病患者将享受到更为连贯的诊疗服务，在 ‘家门口’ 的卫生院获取康复医疗服务也将更加便捷。”吴庆艳说。

有医院管理者担忧总额包干模式可能带来的潜在风险，例如个别医院为节省开支而出现“治该不治”的情况。不过，此次改革中配套了严格监管机制。如为防止出现医共体总医院“虹吸”、病人仅向上流动、双向转诊不严格不规范、医院片面追求增加收入、推诿或拒收病人、参保人未达到出院标准被出院等现象，各市医保部门要会同卫生健康部门建立负面清单，同时加强医共体运行监测，重点监测医共体内参保人住院率、医疗费用增长率、自费率、重复住院率、群众满意度等指标，确保改革顺利推进。

文|记者 陈辉