如果在交通事故中受伤，能使用医保基金支付医疗费用吗？北京市石景山区人民检察院检察官在办案中发现，此类案件中，本该由侵权人负担的医疗费用，存在由医保基金“错付”的问题。目前，该院通过大数据法律监督模型筛查出135条案件线索，已督促医疗保障机构追偿流失医保基金10余万元。

2024年8月，在审查民事侵权责任纠纷案件过程中，石景山区检察院民事检察部门检察官朱影发现，在孔某与田某等机动车交通事故责任纠纷案，以及王某与金某生命权、健康权、身体权纠纷案两起案件中，原告（被侵权人）的诉讼请求中均包含要求被告承担已由医保基金支付的医疗费用。但对该部分诉求，两起案件的判决却不一致，一案判决支持被告支付，另一案不支持，存在“同案不同判”的情况。

朱影发现，这部分费用无论法院判决由谁承担，应当由侵权人负担的医疗费用均已由医保基金“错付”。然而，审判机关、医疗保障机构等单位间的信息壁垒导致线索难以被发现，追偿更是“难上加难”。朱影检索发现，上述问题并非个例，更多的医保基金正在流失，涉医保基金支付侵权责任纠纷案件所产生的问题亟待解决。

为一体解决案件中涉及的“同案不同判”以及医保基金流失问题，石景山区检察院成立了由主管副检察长担任组长、民事检察部门和公益诉讼检察部门干警为成员的联合办案组。办案组通过研发“民事诉讼涉医保基金违法情形规范治理法律监督模型”，将裁判文书中涉医保基金支付的内容与被侵权人实际就诊信息、医保使用记录等数据进行碰撞比对，筛查出“同案不同判”的民事监督线索，并筛查出该类案件中医保基金流失的公益诉讼监督线索。

办案组组长、石景山区检察院副检察长杨秀莉近日向《法治日报》记者介绍，经适用该模型，该院目前已检索涉医保基金支付的侵权责任纠纷案件2000余件，筛出135件案件可能存在“同案不同判”及医保基金流失线索。

杨秀莉介绍，我国社会保险法规定，“应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围”，即因第三人的侵权行为导致的伤病，被侵权人在赴医疗机构就诊时，不得使用医保基金支付因侵权行为所致伤病而产生的医疗费用，该部分费用应由侵权人承担。

2024年10月，石景山区检察院公益诉讼检察部门向辖区医疗保障机构制发行政诉前检察建议，督促医疗保障机构对流失的医保基金开展追偿。医疗保障机构对流失的10余万元医保基金分别向涉案的参保人、第三人、医疗机构进行追偿。同时，检察机关助推建立了市、区两级医保基金监管联动机制，打破司法机关、行政机关、医疗机构之间的信息壁垒，形成医保基金监管合力。

2024年11月，石景山区检察院民事检察部门制发纠正“同案不同判”的类案检察建议，建议审判机关统一裁判标准并建立医保基金违规使用线索移送机制。

事后监管追偿并非“良方”，事先预防才是“上策”。问题根源究竟在哪？办案组调取了部分被侵权人赴医院就诊时的门诊病历，发现了其中的问题。

“以其中一份病历为例，医生在主诉部分载明患者是车祸伤，能够看出医生在明知存在侵权行为的情况下，仍允许患者使用医保，导致医保基金流失。”石景山区检察院公益诉讼检察部检察官助理张照天告诉记者。

为此，办案组“抓前端、治未病”，将目光聚焦在医保基金支付的“第一道关”也就是医院身上。

办案组发现，随着我国医保覆盖面的不断扩大，“看病用医保”的朴素观念使得部分被侵权人就诊时未能主动坦白或故意隐瞒伤情系侵权所致，而面诊的医生未能及时劝阻患者违规使用医保行为，导致大量应当由侵权人负担的医疗费用错由医保基金买单。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，医院有义务确保医保基金支付符合法律规定的范围。

办案组梳理了相关案件中涉及的医院，与存在问题明显的且有较高知名度的两家三甲医院及卫生健康部门召开座谈会，共同商讨整改措施，建议两家医院对疑似患者采用签订《外伤无第三方责任承诺书》等创新方式强化医保基金监管，引导患者合法就医。卫生健康部门则以两家医院为试点单位，将取得实效的措施向全区推广。

2024年11月，办案组将上述举措形成社会治理检察建议并向3家单位公开宣告送达，3家单位均按期回复并完成整改。

一个月后，办案组赴涉案医院进行“回头看”并开展法律咨询，发放专门制作的侵权不得使用医保的宣传册，并常设放置在医院宣传栏内，供医护人员和患者取用。

石景山区检察院还与首都各大知名高校课题组就医保基金流失问题在数字检察、模型建用、理论研究、社会治理等方面达成合作意向，以检察履职助力首都社会治理的实践创新，为医保基金规范治理提供检察思路。

来源：法治日报

作者: 张雪泓 杨可琛