按病种付费有新规！山西全面推进医保支付改革落地_汇率指数

按病种付费有新规！山西全面推进医保支付改革落地

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2025-10-23 21:26:01

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10月20日，山西省医保局转发国家医疗保障局《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（以下简称《办法》），要求省内各统筹地区严格对照文件要求，有序推进医保支付方式改革落地，切实提升医保基金使用效能，保障参保人员合法权益。

我国传统的医保支付方式是按项目付费，药品、耗材、服务项目，用多少结算多少，这种医保支付方式容易滋生“大处方”“大检查”等过度医疗行为。为了规范医疗行为，自2019年起，国家医保局持续推行“按病种付费”支付方式改革，即通过历史数据精准测算，根据患者的病情分组，对同组患者，确定相似的费用标准，由医保部门“打包”支付给医疗机构。医疗机构和医务人员从“多开项目获得收益”，转变为“控制成本也能获得收入”。目前“按病种付费”已覆盖全部医保统筹地区。

目前，按病种付费包含按病组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费两种形式。

根据《办法》，我国将为医保按病种付费建立病种分组方案动态调整机制，原则上每两年调整一次。DRG分组方案调整，在保持主要诊断大类相对稳定的基础上，重点调整核心分组和细分组；DIP病种库调整，重点包括核心病种和综合病种。

针对复杂重症患者诊疗与新药耗新技术应用，《办法》设立“特例单议”机制，明确住院时间长、资源消耗多、需多学科会诊等病例可申报，数量原则上不超过DRG或DIP出院总病例的5%或5‰。医保部门要求各统筹地区畅通申报渠道，优化评审流程，可采取智能与专家评审结合的方式，按月或季度开展评审，通过病例可按项目付费或调整支付标准，结果定期公开接受监督。

来源：山西晚报

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