6月29日，国家医保局公布2026年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整的初步形式审查结果。基本医保目录申报依旧火热，557个品种通过形式审查，通过率达到92%，较去年提升8个百分点。而另一边，去年备受瞩目的商保创新药目录却明显降温：申报商保创新药目录的数量不及2025年商保创新药目录申报数量的一半。

业内人士指出，商保目录降温，反映出这条“第二支付通道”落地不畅后，药企申报策略趋向于谨慎。

南方日报记者 严慧芳

申报降温背后：

算不过来的经济账

国家医保局发布的数据显示，今年基本医保目录共收到818份申报材料，涉及674个药品通用名，分别较去年增加100份和41个。除预申报品种外，初步形式审查总体通过率达92%，较去年提升8个百分点。通过基本目录初审的品种共557个，其中目录外334个，目录内223个。国家医保局表示，这既体现出我国新药上市数量持续增加，也反映出企业对申报规则理解更加准确、申报行为更加理性。

在商保创新药目录方面，根据申报信息，今年收到的目录外药品单独申报商保创新药目录17份，同时申报基本目录和商保目录44份，合计61份，而去年这一数字是141份；通过初审的品种仅54个，目录外53个，去年这一数字是121个。申报数量“腰斩”过半，企业热情明显减退。

对于这股“退潮”，业界并未感到意外。有参与政策研究的药物经济学专家指出，这是一场预期之中的回调。相较于去年“摸着石头过河”的首发申报，企业如今对这一目录的定位与遴选标准有了更清晰的认识，决策由此回归理性。

暨南大学基础医学与公共卫生学院医保大数据研究所所长夏苏建认为，进入商保目录通常需要承诺价格让利，但“商保覆盖人群有限、医院准入有待畅通”，短期内无法像进医保目录那样实现“以价换量”。站在企业角度，“让利进入商保创新药目录后跟最后实现的收益存在落差”，这也构成了企业趋于观望的核心逻辑。

各方的“不敢”：

谁在为天价药埋单？

商保创新药目录主要面向“超出基本医保保障定位、暂时无法纳入基本医保，但创新程度高、临床价值大、患者获益显著且适保性强”的创新药，旨在推动构建多层次医疗保障体系，为创新药拓展更多支付空间。

2025年12月发布的首版《商业健康保险创新药品目录》，共收录了19款创新药，包含5款CAR-T疗法、2款阿尔茨海默病用药、5款罕见病特效药。这些药品年治疗费用普遍高昂：超200万元的有3款，最高的逼近500万元；100万元以上的合计7款；低于30万元的仅有3款。商保目录精准填补了医保“保基本”之外的高价地带，但也将支付压力集中抛向了商业保险端。

过去一年，商保目录落地情况如何？近日在广州举办的一场创新药与商业健康险协同发展学术交流会上，有专家分享了相关数据：从商保药品入院情况看，截至2026年1月20日，商保目录药品配备机构数量223家，三级医院覆盖率12.3%，基层医疗机构覆盖率更是不到1%。从区域分布看，商保创新药配备呈现出较强的头部集中效应，广东、北京、山东等地配备数量相对靠前，而多数地区仍处于个别品种零散落地阶段。大多数“惠民保”产品调整暂未与国家目录调整协同，仅有17%左右的“惠民保”发布在首版商保创新药目录发布之后。乌鲁木齐、深圳、广州、汕头在首版商保创新药目录发布后积极更新，将19款药品纳入“惠民保”范围。

中国药科大学医药价格研究中心主任路云指出，商保目录纳入并不等同于地方普惠险自动承接，药企仍需逐地、逐产品推动落地。不同地区产品的责任、更新节奏和保障边界差异很大，企业的沟通与规则适配成本较高。“相较于基本医保，商保用户增长更缓慢，需要更长周期的市场培育和战略耐心。”

在实际操作层面，这条创新药支付路径的复杂性和碎片化超出想象。“作为产品持有人，我们甚至说不清自己的药品到底进入了多少款商业保险产品。”有产品入围首版商保目录的药企人士透露，“惠民保”相对透明，50多个城市完成准入；但面对上万个百万医疗险及其他健康险产品，“几十万种药品和不同商业保险链接排列，组合数实在太多”。这位人士指出，药企与保司之间仿佛隔着一道“次元壁”——药企精通临床价值，保司却未必能深度理解医保医药逻辑；保司擅长精算风控，对药品的临床定位又不完全熟悉。这种认知鸿沟，无形中推高了准入谈判的摩擦成本。

商保创新药目录落地，第一步是被商保采纳，第二步则是目录内的药品能否进院使用。

但从保险企业的角度看，仍存在不敢保、保不准的现象。路云分析，商保机构通过预估风险赔付成本来定价，但高值创新药缺乏历史理赔数据，“精算定价基础薄弱，风险测算不够精准”。创新药的适应证拓展和联合用药方案日益复杂，理赔规则需由多学科团队设计，风控门槛相当高。更让险企却步的是，一旦政策释放用药需求，创新药用量可能激增。有与会专家提及，一款CAR-T产品在某地三四个月内就使用了10支，出险速度远超精算预期。加之前述的商保目录每年动态调整，险企不得不重复经历定价、风控、清单更新的全流程，运营压力持续累积。

而在医院端，对于创新药的使用缺少动力，进院仍有看不见的“玻璃门”。一位地方卫健委人士表示，尽管国家明确创新药、原研药可不纳入三级公立医院绩效考核中的药品费用指标，但公立医院的公益性定位、基药考核压力及医保支付限额，使得医院对高价创新药依然谨慎。更直接的难题在于，在药品零加成政策下，高价药的冷链库存、适应证审核、处方管理等显著增加了管理成本，却没有对应的药事服务费或管理费补偿。加上与商保结算系统对接、信息打通的工作量，医院缺乏主动承接的动力。

创新药的出路：

风险共担与数据破壁

即便打通了医院准入这一关，费用如何在不同主体之间分摊，仍是悬而未决的问题。费用共担与支付机制，关系到高值创新药费用责任如何在患者、商保、药企与基本医保之间合理分配，也决定着多层次医疗保障体系能否在风险可控前提下实现可持续运行。

在支付环节，目前仍有一个技术性难题横亘其间：保密折扣如何兑现。为维护全球价格体系，药企必须按原价全额开票，医院按全价采购，保险公司按全价理赔，而实际结算时存在经谈判达成的折扣。

路云介绍了行业目前探索的两种方式：一是“TPA模式”，由第三方中介按原价垫付医院采购款，保险公司按折扣价与中介结算，差价以“名义服务费”返还药企，患者免于垫付且价格保密，但中介的定位存在合规模糊风险；二是“双平台通道模式”，医院自动识别商保患者并推送信息，保险公司实时结算，患者仅付自费部分，便利性高，但对数据协同和合理用药监管的要求极高，保司还需承担高额垫资压力。两种模式均未成熟，有创新药企坦言：“折扣兑现至今在路径上仍有非常大的堵点。”

商保目录的暂时遇冷，并未动摇其作为多层次支付体系重要支柱的定位。武汉大学董辅礽经济社会发展研究院副院长王健将其比作“过渡池”：创新药先经商业保险渠道积累真实世界数据，待临床价值与成本效益得到验证后，再考虑进入基本医保，以此缓解天价创新药“有药可用、无钱可付”的困境。他认为，应按“政策落地—品种落地—折扣落地”三步走的节奏稳步推进，不搞一刀切式强制推广，同时完善顶层设计，打通数据壁垒，释放商业健康险的支付潜力。

政策端正在为这一“过渡”铺路。今年医保目录调整新增一条规则：纳入2025年版商保目录的药品，可突破“5年内上市”的时间限制，直接获得新一轮医保申报资格。其意图是给企业一个长期预期：商保目录不是终点，而是一座通向更广阔市场的桥梁。

有创新药企坦陈，去年申报商保目录，是因成本端难以承受医保谈判的降价要求，希望商保能开辟新的支付空间。一年落地实践下来，商保虽在准入数量上有所斩获，实际带来的患者覆盖和业务贡献却“非常有限”。为此，企业将抱着“亏本也要进医保”的姿态冲刺今年的国家医保谈判，“这是不得已的决策。”

业内专家认为，今年商保创新药目录申报量的回落或许并非坏事，它意味着各方开始褪去浮躁，正视并求解最核心的问题：谁来为创新的代价买单？如果秘密折扣无法兑现、数据壁垒无法打破、医院的激励约束机制无法理顺，商保目录就只能在理想与现实之间继续徘徊。而创新药企也只能在“赔本进医保”的窄路上，继续寻找眼下唯一的确定性。