国家医保局启动中医优势病种支付改革试点，15省份将探索新型结算模式
10月9日，国家医疗保障局联合国家中医药管理局发文，决定在全国范围内开展中医优势病种医保支付方式改革试点工作。这项改革通过建立差异化的结算机制，旨在让患者以更可负担的成本获得高质量的中医诊疗服务，同时推动医保基金使用效率提升。
截图来自国家医保局官网
据悉，此次试点将覆盖约15个省级行政区或地级市，两部门将分阶段制定适用于新型支付方式的中医病种清单。试点地区在选择本地纳入范围的病种时，必须遵循三项核心标准：一是中医疗法在治疗该疾病时具有显著优势，二是临床诊疗流程规范明确，三是治疗效果经过临床验证。这种筛选机制确保入选病种能够充分展现中医药的特色疗效。
改革的关键在于构建科学合理的结算定价体系。两部门要求，各试点地区需依据既往医疗费用数据，为每个纳入目录的中医病种设定统一的医保支付额度，并建立动态调整机制。具体而言，对于以手术治疗为主的中医外科类病种，可参照西医相应病种的支付水平制定标准；对于内科保守治疗类病种，则需综合分析历史数据与西医非手术治疗的费用情况。国家医保局特别强调，改革后的支付水平不得低于改革前，以充分调动中医医疗机构参与改革的积极性。
在配套措施方面，两部门明确支持将中医日间病房、康复病房等服务形式纳入按病种或按床日结算范围，鼓励基层医疗卫生机构扩大门诊中医药服务供给。此外，对于建立了紧密型医疗共同体的中医医疗机构，医保部门将在总额预算分配中给予政策倾斜，形成系统化的扶持政策框架。
按照工作安排，试点地区将用2至3年时间开展改革探索，形成可复制推广的经验模式。两部门将组建联合专家团队，对试点实施效果进行持续监测和科学评估，确保这项涉及中医药事业长期发展的支付制度改革稳妥推进。
值得注意的是，中医优势病种通常集中在慢性疾病、功能性障碍及复杂疑难症等治疗领域，这些疾病往往是中医药疗法最能发挥独特价值的场景。而按病种付费作为一种预付制医保结算方式，通过将患者完整治疗过程所需费用打包定价，由医保部门按固定标准向医疗机构拨付资金，可有效激励医疗机构优化诊疗方案、合理控制成本，从而提升医保基金的使用效益。