中国创新药械正迎来支付体系的历史性重构。国家医保局发布预告消息，国家首个商业健康保险创新药品目录将于12月7日在广州发布。

根据权威数据，2024年中国创新药械支付结构中个人现金支出占比高达49%，患者经济负担沉重；而商业健康保险仅占7.7%，“第三支柱”功能未充分发挥作用。

在这一背景下，商业健康保险如何通过多元支付体系破解创新药械可及性困境，成为多方关注的焦点。而广州的探索实践正走在全国前列。

困境：创新药械支付的结构性失衡

2024年中国创新药械支付结构呈现“两头重、中间轻”的困境。复旦大学经济学院副院长许闲教授指出，数据显示，患者个人现金支出占比接近一半，高达49%；基本医保基金承担44%，承压明显；而商业健康保险仅占7.7%。

南开大学陈孝伟教授则指出，创新药市场面临“需求旺盛”与“支付缺位”的核心矛盾。

从需求端看，我国创新药市场潜力巨大。2025年肿瘤患者预计达3000万人以上，糖尿病患者超过1.4亿人，高血压患者超3亿人。

据测算，2024年创新药院内市场规模超2500亿元，2030年预计突破4500亿元；零售药房端2024年超1000亿元，2030年将超过2000亿元。

支付端却面临严峻挑战。截至2025年5月，协议期内谈判药医保基金支出已达4100亿元。与之相对，2024年全国基本医疗保险基金当年结存同比负增长。

陈孝伟教授测算，参考成熟国家，假设我国个人自费支出占比下降至20%，2035年创新药市场医保支付和个人支付占比将分别下降至36%和20%。这意味着商业健康保险对创新药市场的支付占比需要达到44%，才能形成可持续的多元支付格局。

破局：政策推动商保承担重要责任

面对创新药械支付困境，政策层面正推动商业健康保险从“补充”地位向承担更重要责任的角色转型。

2025年7月，国家医保局和国家卫健委联合印发《支持创新药高质量发展的若干措施》，提出于2025年7月1日正式启动增设商业健康保险创新药品目录，为创新药品从实验室研发到临床支付的全链条打通“最后一公里”。

武汉大学董辅甸经济社会发展研究院副院长王健教授指出，这项改革是我国多层次医疗保障体系从“制度框架构建”迈向“功能深度融合”的标志性突破。

2025年9月，《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》提出，到2030年，健康保险在国家健康保障体系中的重要作用进一步发挥。其中专门提及，支持与药械企业建立联动合作机制，探索按照市场化原则自主协商谈判、按疗效付费等创新药械多元化支付方式。

商业健康险在创新药支付环节的巨大潜力远未释放。陈孝伟教授指出，2024年预估商业健康保险对创新药械的支付规模达到124亿元。与此同时，2024年我国商业健康保险原保费收入达到9773亿元，资金规模已接近当年居民医保筹资总水平，但与城乡居民基本医保超过95%的资金使用率相比，商业健康保险在保障水平和保障效能上还有较大的发展空间。

路径：创新支付机制的本土探索

面对创新药械支付难题，国内多个地区已进行有益尝试，通过产品创新与支付机制改革，提升创新药的可及性与可负担性。

在产品创新方面，广州“穗新保”是全国首个覆盖高值创新药械的商保产品，实现不限医保身份、不限费用目录，在广州28家定点医院实现“医保+商保”一站式结算，极大简化理赔流程。

11月16日，“穗新保?珠江药安心（检爱版）”正式发布。这款由广州医保局牵头，全国性寿险公司珠江人寿联合体检行业标杆企业美年健康共同打造的创新型保险产品，融合了“体检预防+创新药械保障”服务，产品设置三档体检计划，参保人可享受从基础筛查到肿瘤深度检测服务，该检查检验费用也由保险产品100%覆盖。

珠江人寿医保管理部总经理余峰表示，商业健康保险专业性相对较强，老百姓对药械保障价值的认知可能有所欠缺，加入体检服务的话，可以进一步普及他们对保险产品和创新药械的认知，保险产品也充分发挥了“政府搭台、医保赋能、医院参与、商保运营”的模式优势，将国家层面“预防为主”的健康理念转化为“体检预防+创新药械保障”的具体服务。

在与药企的协同方面，广州黄埔区“埔惠康”由政府牵头设计产品，商业保险承保，将本地生物医药企业的创新药械直接、动态地纳入保障目录，实现“通过保障民生来培育产业，通过产业升级来反哺民生”的高质量发展模式。

既要让老百姓通过商保产品“用得起”创新药械，又要平衡保险公司和药企的盈利，实现“可持续支付”，商业健康保险亟须产品创新和支付机制改革。

陈孝伟教授提出，保险公司和药企风险可以参考共担模式：保险公司仅对预设赔付数量范围内的药品进行正常赔付，而超出该上限部分的药品销售则由药企以赠药方式直接提供给参保患者，在保障患者持续用药需求的同时实现风险共担和费用控制。

多位专家指出，未来如何通过数据赋能商保产品的设计和落地，推动大健康产业协同发展，有待进一步探索。

南方+记者严慧芳