保险公司第一次具备了在创新药领域进行可持续风险经营的基础设施条件。

杨练/文

12月7日，国家医保局正式发布《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025年）》及首版《商业健康保险创新药品目录（2025年）》（以下简称“目录”），自2026年1月1日起执行。

此次商保创新药目录的发布，标志着中国商业健康保险在创新药支付领域迈出实质性步伐，与基本医保目录形成错位互补，为创新药支付端开辟了“第二战场”，同时有效缓解了医保控费压力与药企创新需求之间的长期矛盾，为中国创新药产业的健康发展注入动力。

从政策定位来看，商保创新药品目录的出台，明确界定了基本医保与商业健康保险在创新药支付领域的边界，将临床价值高但价格昂贵的创新药交由商业健康保险来承接，充分发挥商业保险在多层次医疗保障体系中的补充作用。

当前，中国商业健康保险市场发展迅猛，2024年，商业健康险保费收入已达9773亿元，接近当年居民医保筹资规模。不过，根据《中国商业健康险创新药支付白皮书（2024）》的测算，2023年，商业健康险对创新药的支付总额约为74亿元，对应2019—2023年CAGR为25%；从规模来看，商业健康险支付仅占创新药1400亿元规模的5.3%。

分不同险种来看，在商业健康险74亿元的创新药赔付规模中，疾病险、医疗险和惠民保占比分别为49%、30%、21%，这表明商业健康保险在创新药支付领域尚有很大的开发空间。目录采用价格协商机制，赋予企业更大的定价权，有利于创新药企快速回收研发成本，充分调动企业创新的积极性，推动我国创新药产业持续蓬勃发展。

此次商业健康险创新药目录共纳入19种高价值创新药品，涵盖5款CAR-T细胞疗法、多款罕见病治疗药物以及阿尔茨海默病治疗药物等，这些药品均具有临床价值高但价格显著超出基本医保承受能力的特点。

从负债端看，随着商保目录的逐步落地，医保与商保保障界限将得到进一步明确，从而带动医疗险等险种需求的提升。2024年，商业健康险保费为9773亿元，其中，创新药赔付占比较低，核心原因是高值药品“有药无付”，被保险人感知价值低。

本次发布的商保创新药目录中包含的CAR-T、阿尔茨海默病药物单疗程费用在几十万元到上百万元不等，进入商保目录后，医疗险等险种吸引力将得到明显提升，或大幅降低“保险无用”的感知。

从资产端看，目录为保险资金提供了与医疗产业深度融合的契机。过去几年，险资在养老社区、医院股权上布局积极，但对创新药早期管线参与度有限，根本原因在于支付端不确定导致退出通道模糊。国家统一目录相当于为创新药市场提供了“销量加速器”，使险资可以通过“承保+投资”联动获取超额收益。

对上市险企而言，这种“保单+基金”的双轮驱动，一方面存在把负债端的赔付风险转化为资产端的成长性现金流的可能；另一方面把原本一次性赔付的短期支出转化为可证券化、可滚动投资的长期资产，在优化承保利润的同时实现资产负债匹配。

国信证券认为，此次商保创新药目录的发布，标志着中国商业健康保险在创新药支付领域迈出实质性步伐，与基本医保目录形成错位互补，为创新药支付端开辟了“第二战场”，同时有效缓解了医保控费压力与药企创新需求之间的长期矛盾，为中国创新药产业的健康发展注入动力。

对保险行业而言，相关政策不仅是产品责任的扩容，更是商业模式升级、负债结构优化和估值逻辑重构的起点。国家通过统一目录把分散的特药需求标准化、把碎片化的赔付数据集中化，为行业提供了可复用的“公共基础设施”，使保险公司第一次具备了在创新药领域进行可持续风险经营的基础设施条件。

本文刊于12月27日出版的《证券市场周刊》