时隔3年，“深化医保支付方式改革”再次被写入了政府工作报告，2025年是我国医保支付方式改革的关键之年。

医保支付改革的调整关系广大参保患者的切身利益，一直是社会高度关注的热点问题。医保新政不仅对医院的生存与发展起到至关重要的影响，同时应对医院的院领导、医保工作者和一线临床医生提出了更高的管理要求。

为了帮助医院管理者进一步提升医保管理能力和实操能力，优化医院运营策略，5月17日上午，由广东省卫生经济学会、广东省基层医药学会市县医院分会主办，医明道（广州）医院管理中心协办的“医保高质量管理实操精品班”在佛山举办。会上，来自全国的26家医院的医保管理者和分管医保的副院长参与了本次授课学习。

DRG/DIP模式下的新挑战

2024年7月23日，国家医疗保障局正式印发《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（下称“通知”）要求各统筹区自2025年1月1日起正式实施2.0版DRG分组方案。

当前，我国已实现DRG/DIP付费统筹地区全覆盖、符合条件的医疗机构全覆盖。

国家医保局医药服务管理司副司长徐娜在2025年医保支付方式改革蓝皮书发布会暨趋势交流会上介绍，全国393个统筹地区中实施按病组（DRG）付费191个、按病种分值（DIP）付费200个，天津与上海兼具两种付费模式。

如何运用 DIP/DRG 作为管理工具指导医院精细化管理，如何监管医保基金的使用成为了新的课题。

按疾病诊断相关分组付费（DRG）是按照患者的患病类型、病情严重程度、治疗方法等因素，把病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组，以组为单位打包确定医保支付标准。

按病种分值付费（DIP）是利用大数据将疾病按照“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位，医保部门根据每年应支付的医保基金总额确定每个病种的付费标准。

以《2.0版DRG/DIP医保支付方式改革推行的关键点及应用举措解析》为题，暨南大学基础医学与公共卫生学院医保大数据研究所所长夏苏建教授在会上详述了不同国家医疗保险模式的特色，并介绍影响医疗保险特殊性的三大要素。

夏苏建教授着重指出，当下进行医疗付费制度的改革已经成为当前医改的一项重要任务。现阶段医疗资源并未实现有效的分级诊疗，而这也是当下住院率较高、医保资源浪费严重的一大原因。医保基金的重要性在于实现定额收支平衡和略有结余的可持续发展，筹资具有政策刚性，而医保支出又具有不确定性，因此支付方式改革显得尤为重要。

不同的支付方式会对不同医疗机构的行为产生影响。夏苏建教授指出，“医院面临的挑战不仅仅是病案质量，更重要的是加强医保结算清单成本核算和信息化建设，尤其是智能预警模块、大数据在医院管理中的应用以及病案质控的AI系统。”

夏苏建教授进一步指出，对于医院来说，精细化管理的核心包括病案管理、事前、事中、事后全流程以及数据分析，这非常重要。

医院医保工作实现精细化管理还需破局

DRG/DIP付费改革已成为提升医疗服务质量和效率的重要举措。在这一改革背景下，医院信息化建设显得尤为关键，它不仅是实现精细化管理的基础，更是推动改革顺利进行的有力支撑。

然而，当下医院信息系统的建设水平参差不齐，一些地区和医院的信息化水平还比较低，难以满足DRG/DIP付费改革的需求。

医明道医院管理中心主任高蓉在介绍关于医保高质量管理的教学安排计划时，也同样提到，DRG/DIP付费模式要求医院对病例进行精确分类，并根据分类结果进行合理计费。这不仅需要医院具备高效的病例管理和数据分析能力，还需要强大的信息化系统来支撑这些工作。

佛山市区第一人民医院副院长段光荣在《医保基金监管体系建设及医保岗位胜任力》上介绍，当下医院医保管理工作还存在一定难点，例如医保科室在医院中地位不高，权力不大，因此在牵头推动某项工作时，相关部门积极性不大，合作壁垒难打破。同时，医保管理涉及到医院运营、医疗行为、物价收费、医保支付以及患者服务多方面，但不少医院还没有实现相应的人员配备。

由此，段光荣指出，需要从明确地位、有力支持以及合理配员、有效指导等方面破局。“例如，在人员配备中，可采取以岗定人的方式。在医保管理团队构建上，运营工作可由医师、经济师、数据分析师负责，编码工作则由由医学背景的编码人员负责，监管工作则由医师、护士以及药师负责，并且建立多层次的MDT协作模式，紧密合作打破壁垒。”

而在医保基金的监管上，目前医院医保科室配备了临床医生、护士、药师、医保管理、财务、物价以及信息等专业人才。临床科室领域则包括医保物价助理员（医生、护士），职能科室则包括医保联络员。最终实现对基金监管形成事前监管、事中监管、事后监管三方面。

佛山市第一人民医院医保科负责人周之昊则具体就医院智慧医保管理的实践予以分享。医院智慧医保系统的建设包括三方面，即面向医院管理建设智慧医保运营板块， 面向医务人员建立智慧基金监督板块，面向服务对象建设智慧医保服务板块。

据周之昊透露，目前医院围绕在临床、病案、医保、财务、信息、临床的场景搭建了智慧医保运营的四大系统，即临床DRG管理系统、病案首页质控系统、DRG运营分析系统、结算清单审核系统。“根据上述系统以及相应的管理流程，目前病案编码准确率达到99%以上。”

次日，南方医科大学珠江医院医疗保险事务部主任李超则就《基于病种付费的全流程质量监管体系在医院提质增效中的应用》展开分享。多位医保工作者跟随佛山市第一人民医院医保团队现场观摩医保管理实操以及一对一辅导带教。