推动实现分级诊疗是我国医药卫生体制改革的重要目标。近年来，为实现分级诊疗各个相关部门出台了大量措施，但从现实状况来看效果不佳，基层薄弱、患者过度涌入大医院的状况并未得以扭转。究其原因，这些措施大多放到了约束患者就医流向、约束医疗机构行为上，并没有触及分级诊疗背后的医疗资源的配置格局上。 有什么样的医疗资源配置格局，就有什么样的就医格局，也就有什么样的“分级诊疗”的格局。不改变背后的医疗资源配置格局，也就难以真正实现分级诊疗。

要了解当前我国医疗资源配置的特征，首先需要了解现代以来医疗资源的组织方式。现代临床医学的主要的资源组织方式是医院，现代化的医院构成了现代医学的主要组织特征。而在医院的资源管理中，是以住院服务为核心组建起来的。医院的资源主要围绕住院服务进行组织。医院提供的门诊服务（Outpatient）也主要是为住院提供前置或后置服务，其本身并不是一个独立的部门。这是传统的国际上主流的医院组织模式。当然，随着现代诊疗技术的进步以及药物、器械的创新，门诊也能提供日间手术等独立于住院的服务。但住院服务依然是医院资源组织的核心。

我国医疗资源配置的中心也是医院；但是在医院的资源组织模式中，与国际上不同的是我国医院门诊服务的复杂性。在我国医院门诊服务中，除了为住院提供前置或后置服务的门诊服务外，还承担了大量全科诊疗服务，包括一些常见病多发病的诊疗以及慢性病管理等。这些全科医疗服务并不与住院服务发生关系，也不同于门诊的日间手术。近年来，我国医院门诊量的大量增加主要来自这一部分，即本应在社区全科完成的诊疗服务被转移到医院门诊。而之所以大量社区全科患者转移到医院门诊，其背后是我国医疗资源配置的第一个问题，即过度的“医院化”，不论是硬件设施资源还是政策资源，都向医院集中和倾斜。

另一方面，医院的大量专科门诊服务又进一步转为了住院。一些本可以在门诊完成的诊疗项目，被纳入到住院服务中。这又进一步推动了我国住院率的飙升。在过去十几年中，我国居民住院率从不到10%一路飙升至20%以上。这个住院率趋势与国际上住院率下降的趋势正好相反。这是我国医疗资源配置的第二个问题，即过度“住院化”，大量资源被转移到以床位为中心的住院服务上。

过度“医院化”和过度“住院化”反映的是医疗资源配置格局的扭曲以及激励机制的扭曲。我国大量医疗资源配置到了医院特别是住院服务上。在过去几年，这个趋势尤为明显，各地纷纷大干快上建设大规模的医院，医院规模不断扩大，人均住院床位数不断飙升。各地纷纷涌现出五千张床位以上乃至1万张床位以上的大型医院。2015年我国卫生机构床位数为701.52万张，到2024年上涨到1029.84张，每千人口床位数从2015年的5张增长到2024年的7.3张。这个数字已经超过OECD国家的平均住院床位数水平。

在医疗卫生服务领域，“供给诱导需求”的规律是发生作用的。这就导致“有多少床位就有多少住院患者”，“创造住院”的过程不断发生。不仅在“硬件资源”上向医院和住院倾斜，而且在其他各类政策资源上，也是“向上倾斜”的趋势。比如我国医生的职称体系，更倾向于在医院工作的医生。在社区工作从事全科服务的医生不仅职称难以晋升，而且在职业发展通道上也面临瓶颈。在医生进修、培训、获得各类科研项目资源等机制上，也以医院为主，以能够提供住院服务特别是能够做大手术的医生为主。

床位数的增加当然意味着我国住院服务的可及性在不断提高。但在这背后是大量资源的无效使用。 无论是从供给侧诊疗技术、诊疗模式的变化趋势，还是从需求侧居民医疗卫生服务需求结构的变动趋势看，住院服务占比都在下降，门诊服务、社区全科服务的重要性都在上升。从供给侧看，现代诊疗技术的发展以及药物和器械的创新，比如微创手术、靶向药物等，都使得大量原来需要住院的病例可以在门诊乃至在社区完成；从需求侧看，随着人口老龄化以及疾病谱的变化，慢性疾病成为主要的疾病类型，对社区全科的需求在快速增长。住院转门诊、医院服务转为社区全科服务这个趋势也是当前国际上诊疗模式变化的主要方向。这也是国际卫生组织（WHO）在内的国际组织的基本共识。

医疗资源过度配置到大医院、配置到住院床位上可以说是当前我国医疗资源配置扭曲的最主要的问题，也是导致分级诊疗难以有实质性推动的根源。怎么来解决这个问题？党的二十大、二十届三中全会和四中全会提出的方针是一以贯之的，即 实现资源的下沉，提高基层医疗卫生服务能力，并提出了医疗卫生强基工程的战略。

从医保的角度，在三医协同发展与治理的政策框架下，要充分发挥支付方式对资源配置的引导作用，通过支付方式的改革和优化来优化推动医疗资源的优化配置。医保的支付不仅是财务上的支付，而且还是一个“杠杆”，通过战略购买来撬动和引导资源的配置。这是现代医保的重要功能之一。

在住院服务的支付上，要进一步通过DRG/DIP病种付费的设计来控制和约束非必要住院。在DRG/DIP病种的支付标准计算上，通过严格控制住院费用来调节支付标准，并通过支付标准约束医院的非必要住院。

实际上，对于一些医疗机构而言，在给定的DRG/DIP病组支付标准下，一个可能出现的趋势是将一些本可以在门诊完成、但为了高收费而转移到住院的一些服务，重新转移到门诊完成。这些服务从技术的角度而言，本可以在门诊完成，但在传统的按项目付费下，被转移到收费更高的住院服务中。在DRG/DIP的分组过程中，由于按照历史数据分组，这些服务又被包含到DRG/DIP病组中。但是，随着DRG/DIP的推进，医院发现这些服务完全可以在门诊完成，从而降低住院服务的实际消耗。从实际的医疗资源消耗看，这无疑是优化了资源的配置。但对医保的支付而言，则成为需要新注意的管理问题。

在这种情况下，对于医保而言， 一是要根据新的数据不断优化DRG/DIP的分组，将已经转移到门诊的一些项目排除在DRG/DIP诊疗路径之外； 二是对于可以在门诊独立完成的一些病例，比如日间手术等，尽快建立门诊的按病种付费机制；三是对于那些作为住院服务前置或后置服务的项目，要逐步建立门诊服务按总额预算（General budget for outpatient）的机制。而在社区全科医疗服务中，要尽快建立按人头付费的支付机制。通过按人头付费，提高对社区全科的支付占比，切实引导资源下沉。通过上述机制，引导资源从住院流向门诊、从医院门诊转向社区全科。

在优化资源配置上，除了支付机制外，还要与当前正在进行的医保定点医药机构资源配置规划结合起来。在定点医药机构资源规划中，要体现向基层社区倾斜的方针，一方面严格控制医院床位数的过度扩张，另一方面则通过将更多定点资源配置到社区全科来引导资源下沉。

作者 | 王震 中国社会科学院经济研究所研究员、中国社会科学院大学教授

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 刘莹 何作为