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作者简介：于淼，清华大学医疗管理学院助理教授，管理学博士；朱晓佳（通讯作者），清华大学公共管理学院博士生。

文章来源：《保险研究》2025年第3期

一、引言

近年来，医疗费用快速上涨、医疗卫生资源利用率低、过度医疗等问题愈发突出，对医保基金的可持续发展和医疗保障体制的进一步完善构成了重要挑战。医保支付方式改革作为深化医疗保障体制改革的重要环节，是抑制不合理医疗支出、调节医疗服务行为和引导医疗资源合理配置的重要政策工具（朱铭来等，2021）。国务院于2017年发布了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，要求建立完善符合我国国情和医疗服务特点的医保支付体系。国家医保局于2019年和2020年分别公布了30个DRG（Diagnosis Related Groups）和71个DIP（Diagnosis-Intervention Packet）改革国家试点城市名单，启动了我国DRG/DIP医保支付方式改革。2021年，国家医疗保障局制定并印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求所有统筹地区在2024年开展医疗保险支付方式改革工作，并在2025年覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。

既有研究主要关注DRG/DIP改革对医疗质量、效率、费用控制、以及医疗服务提供者行为的影响，尚未有研究在全国层次上实证检验改革对城镇职工和城乡居民医保基金的影响。基于此，本研究使用2016-2022年全国城市级别面板数据，使用多时点PSM-DID方法，评估DRG/DIP改革对医保基金的影响。边际贡献有三点。第一，全面考察了DRG/DIP改革对于城镇职工和城乡居民医疗保险的影响，首次在全国范围评估了DRG/DIP医保支付方式改革对于医保基金运行产生的影响，扩展了既有研究的研究对象和研究范围。第二，发现DRG/DIP改革效果存在短期效应，并为未来改革方案的优化提供了政策建议。第三，将DRG和DIP改革均纳入研究，讨论了两种支付方式的控费效果差异，探讨了在不同历史住院率情况下DRG/DIP改革的效果差异。

二、文献综述

传统的“按服务/项目付费”的支付方式容易导致医疗服务供给方诱导患者需求，导致过度医疗和医疗费用的不合理上涨（李海明，2018；Dumont et al.，2008；郑莉莉，2018）。按疾病诊断相关分组付费（DRG）和按病种分值付费（DIP）对同一病组中的患者向医院支付固定标准费用，有助于转变传统按服务付费模式下“多开项目多收益”的激励模式，促进医疗机构控制成本，从而抑制医疗费用的过快增长（顾昕等，2022；曾欣等，2023）。

评估DRG/DIP改革效果的部分文献肯定了DRG/DIP改革的效果，认为其可以抑制不合理医疗费用、降低平均住院和检查费用、减缓医保基金支出增速、提高医疗服务质量和透明度、提高医疗资源使用效率（Liu et al.，2024；吴雪枫等，2023；曹剑波等，2022；Lai et al.，2022）。也有研究指出，DRG/DIP改革的效果存疑。医院可能通过分解住院、挑选病人、低码高编、成本转移等方式来控制成本，提高收入（Silverman et al.，2004；张晓玉等，2023；曹珍等，2024；Or.，2014）。因此，DRG/DIP改革是否能够控制医疗费用的过快上涨，促进医保基金的可持续发展仍有待进一步检验。

三、数据、变量与模型

（一）数据来源

本文所使用的数据为2016～2022年中国城市级面板数据，数据来源于各城市政府决算报告、国民经济和社会发展统计公报、医疗保障局官网、各省统计年鉴，以及《中国统计年鉴》《中国城市统计年鉴》《中国医疗卫生事业统计年鉴》。

（二）变量设定

1.因变量：城镇职工和城乡居民医保基金人均支出、人均支出增长率与基金结余率。

2.自变量：城市是否进行DRG/DIP医保支付方式改革。本研究选择DRG/DIP实际付费时间作为政策冲击年份。参照既有文献（Chen et al.，2022；朱凤梅，2023），对1～6月实现实际付费的城市，政策冲击年份设置为当年，对7月份及以后实现实际付费的城市，政策冲击年设置为下一年。

3.控制变量：城市人均GDP、人均财政支出、政府财政依赖度、万人医生数、万人床位数、城市所在省老龄化率和住院率。

（三）实证模型

1.多时点双重差分模型

本研究采用多时点双重差分方法对改革效果进行评估。构建回归模型如下：

其中，

表示城市i在t年的城镇职工医保或城乡居民医保基金人均支出、支出增长率或基金结余率。

表示城市i在t年是否已经实现DRG/DIP实际付费，实现即为1。

为控制变量集合，CityFE为城市固定效应，YearFE为年份固定效应，

为随机扰动项。估计系数

度量了因变量在DRG/DIP改革政策冲击前后的平均差异，即改革效果。

2.PSM-DID模型

DRG/DIP改革实施试点城市的选择不是完全随机的，直接进行估计可能使结果存在选择偏误。因此，在使用多时点DID模型进行估计前，本文先使用倾向值匹配模型（PSM），通过找到改革城市的“反事实组”来解决这一选择偏误问题。PSM-DID估计方法步骤如下：

（1）估计倾向得分。假设城市i是否实现DRG/DIP实际付费是由可观测因素决定的，使用logit模型估计其实施实际付费的概率，即倾向得分（propensity score）：

其中，

表示影响城市DRG/DIP改革的特征变量，包括城市人均GDP、人均财政支出、财政依赖度、万人医生数、万人床位数、省级老龄化率和住院率。

（2）匹配对照组。根据计算出的倾向值得分，从未实现实际付费的城市中寻找与实现DRG/DIP实际付费的城市倾向值得分最相近的样本作为对照组，在剔除未被纳入匹配对象的样本后，再进行多时点DID模型估计。本文在基准回归结果中采用混合核匹配的方法，另采取混合近邻匹配、逐期核匹配和逐期近邻匹配等方法进行稳健性检验。

四、实证结果

（一）PSM-DID基准回归结果

表1报告了采用混合核匹配方法的PSM-DID的估计结果。可以看出，第一，DRG/DIP医保支付方式改革对城镇职工医疗保险基金支出产生了显著的影响。具体而言，DRG/DIP改革显著降低了城镇职工医疗保险基金人均支出，增加了基金结余率，对基金人均支出增长率也产生负向影响，但影响效果不显著。第二，DRG/DIP改革显著降低了城乡居民医疗保险基金人均支出增长率，但对人均支出和基金结余率的影响并不显著。除此之外，省级住院率显著提升了城镇职工和城乡居民人均医保基金支出，降低了医保基金的结余率。总体而言，PSM-DID结果表明，DRG/DIP改革有利于降低城镇职工医保基金的人均支出，提高基金结余率，对城乡居民医保人均支出增长率有较好的抑制作用。

（二）政策起效时点及持续时间

既有研究表明，DRG/DIP医保支付方式改革的效果具有时间异质性（张爱玲等，2024）。本文在基准回归的基础上，设置了各城市实现实际付费的相对时间虚拟变量，构建如下模型对DRG/DIP改革的起效时点和效果持续时间进行检验：

其中，

取值为1代表城市i在t年为实现DRG/DIP实际付费当年，

代表了实际付费当年的政策效果。

取值为1代表城市i在t年为实际付费后的第1年，

代表了实际付费后第1年的政策效果。

取值为1代表城市i在t年为实际付费后的第4年，

代表了实际付费后第4年的政策效果。

表2展示了以上回归模型的结果：对城镇职工医疗保险基金而言，DRG/DIP改革在当年即呈现出较好的控费效果，显著降低了医保基金人均支出和支出增长率，增加了医保基金结余率。在长期来看，改革对城镇职工医保基金人均支出、支出增长率以及基金结余率的影响不再显著，表明改革的效果是不持续的。对城乡居民医疗保险而言，DRG/DIP改革在实际付费当年、后第1年和第2年能够显著降低人均支出增长率，但改革效果在第3年和第4年也不再显著。

这一现象的产生原因可能有三点。第一，在改革的初期，医院和医生对DRG或DIP改革的了解程度较低，对于其实施后对自身收入、科室绩效以及医院盈亏的影响了解不全面，因此出现异化医疗行为的概率较低。由于医生和医院对DRG/DIP分组的具体操作尚不熟悉，人为操作病例分组的可能性也比较小，因而改革控费效果在短期较为显著。第二，长期来看，医生和医院熟悉新的医保支付方式后，可能做出策略性行为来增加医院收入，如挑选病人、分解住院、高编套组、转移门诊等，从而使得DRG/DIP改革控费效果弱化（曹珍等，2024；Silverman et al.，2004）。第三，由于DRG/DIP病组支付标准基于历史费用进行测算，若医院降低病例治疗费用，未来的支付标准也可能随之降低，因此医院持续进行控费的意愿降低（高辰旭等，2023；胡佳等，2019）。

（三）异质性检验

1.按DRG/DIP两种模式分组

DRG/DIP是当前中国医保支付方式改革的两种主要模式。两种支付模式在分组依据、病组数量、支付标准上存在差异，可能导致医疗费用控费效果的差异。

DRG付费模式下，病例分组和每个病组的支付标准是提前确定的，这种预付制的模式改变了医院和医生的激励模式，将“提供过量医疗服务获取盈余”引导向“控制成本获得结余”的模式，有利于控制医疗费用，从而降低医保基金支出增长（张馨元等，2020）。

DIP付费模式下，根据历史病例数据对“疾病诊断+治疗方式”的共性特征进行分类得到病例分组，病例发生数大于15即可成组。由于DIP付费模式成组要求低、分组细且病组数量较多，使得判断治疗方式选择合理性的监管难度增加，出现高套分组概率更高，从而可能降低DIP改革的控费力度（应亚珍，2021）。在支付标准方面，DIP改革地区的医保局针对每个病组赋予分值，到年底根据区域总分值和医保基金总额计算出结算点值，再对医院进行付费（甘燕红等，2023）。由于点值的不确定性，为了防止分值过低导致医院亏损，医院之间可能陷入囚徒困境，通过多收病人提高分值的方式来保证年底的医保结算收入（林坤河等，2023）。由于DIP在年底清算，超支情况可能在年底才凸显出来，导致DIP控费效果的弱化（颜玉炳等，2023）。

本节对DRG和DIP改革进行分组回归，分析二者改革效果的差异。表3展现了DRG和DIP改革对城镇职工和城乡居民医疗保险基金的影响。结果显示，DRG实际付费显著降低了两类医保基金人均支出、人均支出增长率，增加了基金结余率。而DIP实际付费对职工医疗保险和居民医疗保险基金的影响方向虽然符合预期，但效果均不显著。这表明DRG改革的控费效果优于DIP改革。

2.按不同住院率分组

本文选取2015年（尚无城市实现DRG/DIP实际付费）的省级住院率数据，按中位数分为高、低住院率组进行分组回归分析。分析结果表明，DRG/DIP改革显著降低了住院率较高城市的职工医保基金的人均支出，增加了基金结余率，并降低了居民医保基金人均支出的增长率；对住院率较低城市的职工医疗保险基金影响并不显著，但增加了居民医保基金的结余率。这表明在高住院率地区，特别是对职工医疗保险基金而言，DRG/DIP改革效果更为明显。

（四）稳健性检验

在上述基准回归的基础上，本文进行了平均趋势检验，并采用更换匹配方法和安慰剂检验进行稳健性检验。如图1所示，实际付费前时间虚拟变量系数均不显著，表明在政策实施前，实验组和控制组之间不存在显著差异，即倾向值匹配后的多时点DID模型符合平行趋势假定。

更换匹配方法后，得到的估计结果与基准回归结果在方向和显著性上一致，安慰剂检验的结果符合预期，表明基准回归结果、数据样本和实证模型均较为稳健。

五、结论和政策建议

研究发现：DRG/DIP支付方式改革能够有效控制城镇职工医保基金人均支出和增加基金结余率，抑制城乡居民医保基金支出增长率，有助于抑制医疗费用过快增长，促进医保基金的可持续性发展；改革效果存在短期效应，改革在当年或后两年能够有效控制医保基金支出，随着时间的推移，改革的效果不再显著；DRG付费能够显著降低医保基金的人均支出、支出增长率，增加医保基金结余率，但DIP付费未对医保基金运行产生显著影响；在历史高住院率地区，DRG/DIP改革显著降低了城镇职工医保基金人均支出、增加了基金结余率，而历史低住院率地区DRG/DIP改革对城镇职工医保基金影响不显著。

基于此，本文提出三点政策建议。

第一，建立相关利益人有效沟通机制，完善和动态调整DRG和DIP分组方案及支付标准。医保部门作为政策的制定者，要加强政策制定和传达的公开透明性、清晰准确性。在政策的制定过程中，充分听取医院尤其是临床专家的意见，以促进“医保-医疗”有效协同发展。建立DRG/DIP分组的动态调整机制，引导和激励临床专家参与疾病分组，利用大数据建立监测和评估机制，对入组病例数量变动异常的病组进行及时评估和调整。

第二，加强对医保支付过程的监管。基于医保医疗大数据，利用智能审核技术，对医疗行为进行实时监控和预警，智能监测分组操作和医保基金的运行情况。严格审核低码高编、分解住院和诊疗不足等违规操作，逐步促进事后监管向事前、事中监管的延伸。

第三，强化医保支付方式改革的激励机制。建立医保、医院等相关利益方的有效沟通机制，完善DRG/DIP改革中“结余留用、合理超支分担”的激励机制。明确医疗机构不得将DRG/DIP支付标准作为限额，对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。在对医疗服务进行定价的过程中要充分体现医生劳动价值，逐渐形成合理的医疗服务定价机制，并在医院内部形成合理的薪酬激励机制。

编辑：于小涵

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