2019-2021年，是我国医保支付方式改革“三年试点”时期，也是改革的“ 探路”阶段，目的是通过小范围试点验证DRG和DIP两种付费模式的可行性。2022-2024年，国家医保局又提出“三年行动计划”，也使我国正式进入改革“ 推广”阶段。步入2025年，国家医保局于8月正式印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（以下简称《办法》），标志着我国医保支付方式改革进入“ 深化”阶段。根据《办法》要求，国家建立按病种付费分组方案动态调整机制，原则上每两年调整一次，使医保支付更好地适应临床技术进步和医疗需求变化。

打造按病种付费“全国通用语言”

11月13日，由首都医科大学国家医疗保障研究院和浙江省医疗保障研究会共同主办的 第三届医保支付改革大会，在浙江杭州顺利召开。此次大会，不仅凝聚了行业智慧、统一改革步调，更是向大众传播了先进的改革理念，还为医保部门、医疗机构和专家学者搭建了一个高层次的交流平台。毫无疑问，医保支付改革区别于其他改革，在深化过程中兼具 专业性、复杂性和系统性特征，面临诸多现实挑战，这就需要持续凝聚各方共识、汇聚多元力量，协同破解改革难题，推动医保支付改革向更深层次、更高质量迈进。

为满足数据更新、编码升级等客观要求，更好地契合临床实践和推动医疗技术进步，国家医保局于2024年7月23日印发《按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号），新版分组落地执行，更好地发挥了对地方分组方案/病种库和关键机制建设的规范、指导作用。

经过六年的探索实践，按病种付费改革实现了从试点到扩面，从地方探索到国家统一的跨越。截至目前，按病种付费已基本覆盖全部医保统筹地区，在提升医保基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众就医负担等方面发挥了积极作用，也充分体现了医保支付方式改革坚持尊重临床客观实际，践行“ 来自临床、尊重临床、服务临床、引导临床”的理念。国家医保局党组成员、副局长李滔在大会上发言：持续巩固住院服务按病种付费改革成果，动态调整分组方案，更好回应临床关切。健全完善支付改革配套机制，探索推进DRG和DIP融合发展，积极稳妥推进符合门诊服务、中医药服务特点的支付方式，探索与长期住院支付方式相衔接，形成多元支付体系。

一方面，《办法》对按病种付费有关政策、关键技术、核心要素、配套措施等进行了明确，并且突出了三个方面的规范：规范总额预算管理、规范分组方案制定和调整、规范核心要素和配套措施，为打造按病种付费“全国通用语言”奠定了制度基础。

另一方面，根据《办法》规定，我国要建立起按病种付费分组方案动态调整机制，原则上每两年调整一次，使医保支付更好地适应临床技术进步和医疗需求变化。事实上，国家医保局成立后，医保支付方式改革一直在动态推进和优化，所体现的不仅仅是技术参数的调整，更体现了深层次的理念转变。首都医科大学国家医疗保障研究院执行院长应亚珍在第三届医保支付改革大会上讲道：支付体系设计的深层次理念在于“ 有能力诊治疾病、有动力预防疾病、有合力促进健康”。这也就是说，随着医疗技术、医药创新发展的迭代，医保必须持续动态完善支付和分配机制，从“医保单干”到“多方协同”，共同保障人民健康。

随着《办法》的实施和分组方案的调整优化，笔者认为，未来医保支付改革将更加注重：临床合理性：分组方案将更贴合医疗实际，准确反映疾病复杂程度和资源消耗差异；政策协同性：医保支付与药品耗材集采、医疗服务价格改革等政策的协同性将不断增强；基金使用效率：在基金总额有限的情况下，通过优化支付方式提高基金使用效率，维护参保人健康权益。

探索符合中医药发展规律的支付路径

中医药因其独特的理论体系和诊疗模式，一直是医保支付的难点。针对中医医疗服务来讲，传统的中医医疗服务仍主要采用按项目付费方式，难以充分体现中医药的独特价值。

2025年10月9日，国家医保局与国家中医药管理局共同推动中医优势病种按病种付费改革试点正式启动，遴选15个左右省份或地级市开展试点，用2-3年的时间先行先试积累一批中医药医保支付改革经验，并逐步向全国推广。

其改革的核心框架涵盖了 病种遴选、支付标准、试点范围等关键要素。在病种遴选上，试点病种必须满足中医优势明显、临床路径清晰、诊疗方案成熟、质量安全可控等基本条件。目前，我国并没有统一的中医优势病种目录，比如，广州市遴选出169个中医优势病种，云南省首批遴选出11个中医优势病种，但据相关人士介绍，正积极推进这项工作。

在支付标准确定上，其关键点在于支付标准不低于试点前水平。支付标准制定需充分考虑了历史费用数据和不同治疗方式的特点。对于外科类中医优势病种，支付标准可参照对应的西医病种标准；对于内科类病种，则综合考虑历史费用数据与西医保守治疗标准。比如，云南省规定，在DRG付费基础上，遴选出的病种支付标准可在原费率上提高10%-20%，显著体现了对中医药服务的政策支持。

在试点范围上，将综合考虑地域分布、中医药服务基础、医保管理能力等因素，在全国范围内遴选约15个具备条件的省份或地级市。据国家中医药管理局中西医结合与少数民族医药司负责同志在第三届医保支付改革大会上介绍“原则上每个省份不超过1个试点，以省为单位申报试点的，全省需统一中医优势病种目录”。

将医保支付改革红利延伸至门诊

我国基本医疗保险制度建立初期，在“保基本、低水平、全覆盖”原则下，门诊与住院分离，统筹基金主要保障住院和门诊大病，普通门诊和药品费用则由个人账户承担，但仅靠个人账户支付门诊费用存在资金使用效率低、共济性差的问题。并且随着住院支付方式改革的快速推进，住院费用增速得以有效控制，而门诊费用快速攀升。

在医保基金收支紧平衡的状态下，探索实行门诊医保支付方式改革至关重要。毋庸置疑，目前我国门诊医保支付方式改革正处于关键转型期，根据多地实践看，门诊支付正逐步摆脱传统按项目付费的单一模式，向多元化支付方向稳步推进。

2025年8月， 广东省医疗保障局发布《关于建立健全门诊医保支付方式改革的通知》，决定自2026年1月1日起，全省实施普通门诊按人头付费支付方式改革。政策明确要求：向老年患者和儿童患者倾斜、与家庭医生签约服务相衔接、探索按就诊人头点数付费，有条件的地区可探索实施普通门诊统筹基金总额预算下，按门诊就诊人头点数付费等。

另一试点模式如 浙江金华APG模式，融合“按人头包干”与“病组点数法”，对普通门诊实行按人头预付，对复杂门诊病例（如手术、急症）按APG病组分组支付，依据疾病复杂度和资源消耗赋予点数。与广东的相同点在于，同样根据老年、儿童患者比例动态调整人头费标准，避免医疗机构推诿高风险人群。

综合来看，现代医保支付方式改革呈现出一些清晰的趋势：从“买单”到“买价值”：改革的核心目标不再是简单地控制费用，而是购买“健康”和“疗效”。无论是为功能改善付费，还是激励医院收治疑难重症，都体现了这一价值导向。从“一刀切”到“精准化”：改革方案越来越精细化，针对不同疾病、不同专科、不同级别的医疗机构，采取差异化的支付政策，以更好地契合临床规律和医院实际。从“医保单干”到“多方协同”：成功的改革离不开医保部门、卫生健康部门、医疗机构乃至参保人的良性互动。数据共享、谈判协商、经验交流也是推动改革深化的关键润滑剂。

作者 | 鲸鱼

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 徐冰冰 张雯卿